|
Voor de behandeling en diagnose van dubbele diagnose problematiek zijn zowel richtlijnen als meetinstrumenten belangrijk.
Richtlijnen zijn landelijk geldende, vakinhoudelijke aanbevelingen voor optimale zorg voor een cliënt. Ze bieden artsen en andere zorgverleners ondersteuning bij de klinische besluitvorming. Tegenwoordig zijn de aanbevelingen in de richtlijnen zoveel mogelijk wetenschappelijk onderbouwd (evidence based). Richtlijnen zijn dus geen wettelijke voorschriften; het zijn inzichten en aanbevelingen die gebaseerd zijn op de 'gemiddelde patiënt'. Zorgverleners kunnen op basis van hun professionele autonomie afwijken van een richtlijn. Richtlijnen worden regelmatig aangepast.1
Richtlijn dubbele diagnose cliëntenIn 2003 is de publicatie 'dubbele diagnose, dubbele hulp' verschenen2. In deze richtlijn staan algemene aanbevelingen voor de diagnostiek en behandeling van dubbele diagnose problematiek. De richtlijn is opgesteld in opdracht van GGZ Nederland in het kader van Resultaten Scoren: een project dat is opgezet om het preventie- en zorgaanbod binnen de verslavingszorg te verbeteren. De gehele richtlijn is hier te downloaden. Op de site www.ggzrichtlijnen.nl is een digitale versie van deze richtlijn geplaatst. In de digitale versie kan gemakkelijker op thema gezocht worden, en staan inhoud, onderbouwing, conclusies en aanbevelingen overzichtelijk bij elkaar.
State of the Art in Co-morbiditeit
In 2006 is bij ZonMw de reeks 'Verslaving' verschenen. Rond verschillende thema's wordt hierin de 'State of the Art' van wetenschap en interventies gepresenteerd. Deel 5: 'Co-morbiditeit, Verslaving plus een psychische stoornis'3 handelt over dubbele diagnose problematiek. Het rapport geeft in de eerste plaats een overzicht van kennis over – bewezen effectieve en/of best practice – behandeling van co-morbiditeit van psychische stoornissen en verslavingsproblematiek gebaseerd op literatuur tot mei 2005. Daarnaast biedt het een inventarisatie van behoeften aan aanvullend onderzoek; in het bijzonder onderzoek dat aansluit bij de samenstelling en de (co-morbide)problemen van de patiëntengroepen in de klinische praktijk. De publicatie is te downloaden via de site van ZonMw. Andere richtlijnen In specifieke richtlijnen voor verschillende psychiatrische ziektebeelden, zoals de richtlijn schrizofenie en depressie is zeer beknopt informatie te vinden over co-morbiditeit.
Inhoud richtlijn 'dubbele diagnose dubbele hulp' in het kortDe richtlijn is opgesteld om in de behandeling van dubbele diagnose cliënten zowel aandacht te hebben voor de verslavingsproblematiek als de psychiatrische problemen van een cliënt. Deze moeten in sterke onderlinge samenhang behandeld worden. Een aantal algemene aanbevelingen uit de richtlijn4:
Alhoewel er onvoldoende evidentie bestaat voor volledige integratie, wordt aanbevolen om de verschillende interventies bij dubbele diagnose in sterke samenhang aan te bieden.
Gewoonlijk wordt de behandeling van ernstige psychische stoornissen en verslaving apart verricht in óf de GGZ óf de verslavingszorg. Dit is geen wenselijke situatie omdat de problemen op beide terreinen nauw met elkaar verweven zijn. In de behandeling moet daarom aandacht zijn voor beide terreinen en vooral gelet worden op de onderlinge samenhang. Bovendien moet vermeden worden dat mensen gemakkelijk heen en weer worden geschoven tussen GGZ en verslavingszorg. Veel deskundigen, met name in Amerika maar ook in Nederland, pleiten voor een geheel geïntegreerd behandelaanbod voor dubbele diagnose cliënten. Dat betekent behandeling van beide aandoeningen, tegelijkertijd en door hetzelfde team. Integratie zou dus niet alleen moeten plaatsvinden op het niveau van de behandeling, maar ook op het niveau van het team en de zorginstelling.
Voor de volgorde van behandelen wordt aanbevolen om gelijktijdig psychopathologie en middelenmisbruik te behandelen bij schizofrenie, Borderline/persoonlijkheidsstoornis en posttraumatische stressstoornis. Sequentiële behandeling waarbij het middelenmisbruik eerst wordt aangepakt, wordt aangeraden bij angst- en stemmingsstoornissen en antisociale persoonlijkheidsstoornissen.
Bij een gelijktijdige behandeling worden verslavingproblemen en psychiatrische problematiek gelijktijdig en geïntegreerd aangepakt. Bij een opeenvolgende behandeling (sequentieel) wordt de patiënt aangeraden eerst de behandeling voor het ene probleem af te ronden voordat het andere probleem behandeld kan worden. De volgorde van de behandeling is afhankelijk van de psychiatrische diagnose, de ernst van de gecombineerde problematiek en de bekendheid met de patiënt.
Bij dubbele diagnose is de bijkomende problematiek zo belangrijk dat bij goede behandeling aandacht voor maatschappelijke problemen nooit kan ontbreken. Dakloosheid is hierbij een van de meest ernstige factoren.
Het hebben van een dubbele diagnose betekent vaak dat iemand veel ernstige problemen op diverse leefgebieden heeft. Problemen zijn bijvoorbeeld gebrekkige huisvesting en voeding, problemen met justitie en lichamelijke problemen. Veel aandacht voor deze levensgebieden is dan ook belangrijk in een dubbele diagnose behandeling. Onderzoek wijst uit dat 1 op de 5 daklozen een dubbele diagnose heeft en dat dit een grote invloed heeft op de effectiviteit van de behandeling die wordt aangeboden.
Over het algemeen is (intensieve) ambulante behandeling geïndiceerd bij de aanpak van dubbele diagnoseproblematiek. De meerwaarde van een klinische behandeling moet nog worden aangetoond.
Bij de zorg voor dubbele diagnose patiënten gaat het vaak om langdurige zorg. Bij een ambulante behandeling kan dan het normale leven van een patiënt intact worden gehouden of verbeterd. Ook voor patiënten die moeilijk om hulp vragen, kan ambulante intensieve outreachende zorg passend zijn. Dubbele diagnosepatiënten die dakloos zijn lijken juist wel baat te hebben bij een klinisch programma.
Motiverende gespreksvoering heeft altijd een plaats in het behandelaanbod, ongeacht het stadium van motivatie van de patiënt.
De interventies die wordt ingezet binnen een dubbele diagnose behandeling, moet aansluiten bij de mate waarin een patiënt gemotiveerd is om zijn gedrag te veranderen. De motivatie voor gedragsverandering kan beïnvloed worden door motiverende gespreksvoering. Deze therapeutische gesprekstechniek gaat uit van het idee dat motivatie voor verandering niet kan worden opgelegd door een hulpverlener, maar moet voortkomen uit het afwegen van voor- en nadelen door de patiënt zelf. De basishouding bij motiverende gespreksvoering is een respectvolle benadering en onvoorwaardelijke acceptatie van het probleem en de patiënt. De nadruk ligt op empathie en samenwerking. Motiverende gespreksvoering moet altijd plaatsvinden in combinatie met psychosociale therapie of medicatie. Lees meer onder :- effectieve interventies
Voor veel dubbele diagnosepatiënten zijn kleine hoeveelheden cannabis of cocaïne al ontregelend. Abstinentie is daarom een goed behandeldoel, zij het soms op de lange termijn. Voorkomen moet worden dat de patiënt het contact met de hulpverlening verbreekt omdat er ten aanzien van zijn middelenmisbruik te hoge eisen worden gesteld.
Er zijn geen gecontroleerde studies verricht naar de vraag of abstinentie het doel moet zijn bij de behandeling van patiënten met een dubbele diagnose. Omdat veel dubbele diagnose patiënten een grotere kwetsbaarheid hebben voor psychoactive middelen lijkt abstinente (op de lange termijn) het beste doel te zijn. Maar ook gecontroleerd gebruik en harm reduction kan een goed streven zijn, als dit nodig is om het (vaak kwetsbare) contact met een patiënt te behouden. Adequate (medicamenteuze) behandeling van bijkomende psychiatrische stoornissen dient in de verslavingszorg prioriteit te krijgen.
Middelenmisbruik moet geen reden zijn om een patiënt geen medicatie voor te schrijven voor psychiatrische problemen. Bij het verstrekken van medicatie aan patiënten met een dubbele diagnose moet wel rekening gehouden worden met de interactie tussen het medicijn en de middelen die worden gebruikt. Met verslavende medicijnen zoals benzodiazepines moet voorzichtig om gegaan worden.
Aanbevelingen over medicatieIn de richtlijnen 'dubbele diagnose, dubbele hulp' staan de volgende aanbevelingen voor behandeling van de volgende psychiatrische stoornissen in combinatie met gebruik van cocaïne, opiaten en alcohol
Commentaar op de richtlijn
Het onderzoek en denken over dubbele diagnose problematiek ontwikkelt zich steeds verder. Dit betekent dat een aantal nieuwe inzichten nog niet in de richtlijn is opgenomen. De belangrijkste discussiepunten over de richtlijn zijn: • De richtlijn houdt niet (genoeg) rekening met het cyclische proces dat verslaving is en waar terugval een belangrijk onderdeel van uitmaakt.
• Er is te weinig rekening gehouden met gedrag dat samengaat met een verslaving en behandeling complex maakt.
• Er is behoefte aan een richtlijn voor specifieke stoornissen, bijvoorbeeld voor depressie en verslaving5. Een aantal daarvan is in de maak, bijvoorbeeld voor alcoholmisbruik en angst.
1. Bron www.cbo.nl 27-02-09
2. Bron: Posthuma 2003 3. Bron: Van der Stel 2006
4. Samengebracht voor het project LAK-Borging door het Trimbos-instituut; www.trimbos.nl/verbeterdezorg
5. Bron: Spits, Schippers e.a. (2009). Evaluatiestudie naar het gebruik van de producten van Resultaten Scoren 2005-2008.
|
